Um menino com 8 anos de idade, internado em uma unidade pediátrica, recebeu a prescrição de 0,75 mg de digoxina por via intravenosa. Após a administração do medicamento, a criança ficou agitada e começou a vomitar. O enfermeiro detectou que haviam sido administradas três ampolas, cada uma delas com 2 ml, contendo 0,25mg/ml de digoxina, conforme registrado no dispensário de medicações. A partir dessas informações, conclui-se que houve