O paciente MVC, sexo masculino, de 60 anos, estava internado na Unidade Coronariana, e havia realizado Angioplastia Transluminal Percutânea. O paciente encontrava-se estável, em repouso absoluto no leito e sem sangramento no sítio invasivo. O enfermeiro recém admitido há 3 dias, que estava em treinamento na unidade, recebeu a informação que deveria retirar o introdutor do paciente. O profissional preparou o material, não solicitou ajuda de outro profissional mais experiente, e foi até o quarto para realizar o procedimento. Após a retirada do introdutor, fez um curativo compressivo e logo em seguida encaminhou o paciente para o banho de aspersão. Após a ocorrência dos fatos, a enfermeira supervisora e o médico estavam passando visita na unidade e se deparam com o paciente apresentando sangramento intenso no sítio invasivo e, ao examiná-lo, estava em um quadro de choque hipovolêmico, provocado pela atitude errada do profissional. Foi realizado o atendimento de emergência, entretanto, o paciente não resistiu e foi à óbito. Analisando os fatos e considerando os aspectos éticos, o enfermeiro, com sua atitude, praticou